Уход за больными при гипогликемической коме

Гипогликемическая кома — это тяжелое, угрожающее жизни состояние, возникающее при резком снижении уровня глюкозы в крови ниже критических значений (обычно менее 2,8–3 ммоль/л). Оно чаще всего развивается у пациентов с сахарным диабетом, но может возникать и по другим причинам.

Что такое гипогликемическая кома и ее патогенез

Гипогликемическая кома — это острое осложнение гипогликемии, когда мозг испытывает дефицит энергии из-за нехватки глюкозы. Глюкоза является основным источником энергии для мозга: нервная система потребляет около 20% циркулирующей в крови глюкозы, а запасов в мозге хватает всего на 20 минут. Процесс не зависит от инсулина, но при снижении уровня сахара в крови мозг «голодает».

Патогенез (механизм развития):

Когда уровень глюкозы в крови снижается ниже 3,3 ммоль/л, активируется вегетативная нервная система, и появляются характерные симптомы — чувство голода, потливость и тремор. При дальнейшем падении уровня глюкозы ниже 2,7 ммоль/л развивается нейрогликопения — состояние энергетического дефицита мозга, сопровождающееся спутанностью сознания, судорогами и возможным развитием комы.

Поражение нервной системы происходит последовательно: сначала страдает кора больших полушарий, затем мозжечок, подкорковые структуры и, наконец, продолговатый мозг. Организм пытается компенсировать дефицит глюкозы, активируя процессы гликогенолиза — расщепления гликогена, и глюконеогенеза — образования глюкозы из белков и жиров. Однако при выраженном недостатке углеводов накапливаются кетоновые тела, которые способны обеспечить лишь около 20% энергетических потребностей мозга.

Если помощь не оказывается в течение 5–7 минут, в клетках мозга происходят необратимые изменения, способные привести к смерти. Гипогликемическая кома развивается стремительно, иногда за считанные минуты, что отличает её от гипергликемической (кетоацидотической) комы, нарастающей в течение нескольких дней.

Причины развития гипогликемической комы

Гипогликемия и кома возникают из-за дисбаланса между поступлением глюкозы и ее расходом. Основные причины:

• У пациентов с сахарным диабетом (чаще 2-го типа):
  • Передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов (сульфонилмочевины, глиниды).
  • Пропуск приема пищи, голодание или недостаток углеводов в рационе.
  • Интенсивные физические нагрузки без корректировки дозы инсулина или дополнительного приема углеводов.
  • Употребление алкоголя (замедляет высвобождение глюкозы из печени).
  • Нарушение работы печени, почек или эндокринных желез (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность).
• Недиабетические причины (редкие):
  • Опухоли поджелудочной железы (инсулинома), производящие избыток инсулина.
  • Интоксикации (алкоголь, салицилаты, некоторые лекарства: дизопирамид, пентамидин).
  • Тяжелые заболевания: сепсис, сердечная/почечная/печеночная недостаточность, большие опухоли.
  • Нарушения всасывания углеводов после операций на желудке.
  • Редко: в беременности, послеродовом периоде или при кормлении грудью.

Провоцирующие факторы: стресс, инфекции, злоупотребление сладким/жирным, малоподвижный образ жизни, наследственность.

Симптомы и стадии развития

Гипогликемической коме обычно предшествует состояние гипогликемии с характерными предвестниками. Симптомы делятся на две группы — вегетативные (ранние) и нейрогликопенические (поздние).

Вегетативные проявления возникают при снижении уровня глюкозы до 3,3–4,9 ммоль/л. В это время человек ощущает сильный голод, усиливается слюноотделение, появляется дрожь в руках и ногах, потливость, бледность кожи, тахикардия, тошнота, онемение губ или языка. Часто наблюдаются раздражительность и чувство тревоги.

Когда уровень глюкозы падает ниже 2,7 ммоль/л, развиваются нейрогликопенические симптомы, свидетельствующие о дефиците энергии в головном мозге. Возникают головная боль, головокружение, ощущение «мурашек» по телу, сонливость, апатия, дезориентация, возможны галлюцинации. Отмечаются нарушения речи, зрения и координации, приступы агрессии, судороги и потеря сознания.

Развитие комы проходит по стадиям, отражающим степень поражения мозга. Сначала страдает кора головного мозга — появляется утомляемость, возбуждение, слабость и чувство голода. Затем вовлекаются подкорковые структуры, сопровождающиеся резкой слабостью, тошнотой, онемением и учащённым сердцебиением. При поражении среднего мозга возникают дезориентация, галлюцинации и судороги — как тонические, так и клонические. Когда процесс достигает верхних отделов продолговатого мозга, наблюдаются тремор, расширение зрачков, оглушённость и переход в кому. На последней стадии, при поражении нижних отделов, теряются рефлексы, снижается мышечный тонус, нарушаются дыхание и сердечная деятельность, развивается глубокая кома.

Диагностика

Диагностика основана на симптомах и измерении глюкозы (глюкометром):

• Гипогликемия: <2,8 ммоль/л с симптомами или <2,2 ммоль/л без.
• Кома: обычно <1,65 ммоль/л.
• Оценка сознания по шкале Глазго (см. таблицу ниже).
• Отличить от гипергликемии (нет запаха ацетона, влажная кожа, нормальная температура).

Признак	Реакция	Баллы
Открывание глаз	Самостоятельно	4
	На звук	3
	На боль	2
	Отсутствует	1
Речь	Ориентирована	5
	Спутанная	4
	Неразборчивая	3
	Звуки	2
	Отсутствует	1
Движения	По команде	6
	Локализация боли	5
	Отдергивание	4
	Сгибание (декортикация)	3
	Разгибание (децеребрация)	2
	Отсутствует	1

Оценка: 13–15 — легкое угнетение; <13 — кома, нужна госпитализация.

Первая помощь и лечение

Первая помощь на дому (доврачебная):

• Если пациент в сознании, дать 15–20 г быстрых углеводов (2–3 куска сахара, конфета, сладкий чай, сок). Измерить сахар через 15 мин.
• Если без сознания, уложить на бок, очистить рот, обеспечить воздух. Не давать жидкость во избежание аспирации! Ввести глюкагон (1 мл п/к или в/м, если есть). Капнуть 4–5 капель глюкозы под язык.
• Вызвать «скорую» немедленно!
• Запрещено вводить инсулин (усугубит гипогликемию), поить/кормить без сознания.

Медицинская помощь:

• В/в 40% глюкоза (20–100 мл), затем 5% капельно.
• Глюкагон, если нет эффекта от глюкозы.
• Госпитализация для мониторинга.
• При рецидивах: Корректировка терапии диабета.

Осложнения

Без помощи состояние может приводить к инсульту, параличу, отеку мозга, смерти (3–4% случаев у диабетиков). Частые гипогликемии провоцируют нарушения когнитивных функций (памяти, внимания), депрессии, тревоги.

Уход медицинской сестры-сиделки за больными при гипогликемической коме и в период реабилитации

Роль медицинской сестры-сиделки в уходе за пациентами с гипогликемической комой критически важна, поскольку это состояние требует немедленного вмешательства и тщательного мониторинга. Уход включает как неотложные меры во время комы, так и реабилитационные действия после ее купирования. Основываясь на рекомендациях по сестринскому уходу при сахарном диабете, медсестра обеспечивает безопасность, профилактику рецидивов и восстановление функций организма.

Уход во время гипогликемической комы

При подозрении на кому медсестра-сиделка должна действовать быстро и координировано:

• Оценка состояния. Немедленно измерить уровень глюкозы глюкометром. Оценить сознание по шкале Глазго, проверить витальные признаки (пульс, дыхание, АД). При потере сознания уложить пациента на бок для предотвращения аспирации, обеспечить проходимость дыхательных путей (очистить рот от рвотных масс или пищи).
• Неотложные меры. Если пациент в сознании, дать углеводы (сладкий чай, глюкозу в таблетках). При бессознательном состоянии — ввести глюкагон внутримышечно (1 мл) или глюкозу внутривенно под контролем врача. Не вводить инсулин! Согреть пациента (если холодный), но избегать перегрева. Вызвать скорую помощь и информировать врача о симптомах и действиях.
• Мониторинг. Контролировать дыхание (при необходимости — ИВЛ), пульс, АД. Обеспечить кислородную поддержку, если есть одышка. Фиксировать все в журнале ухода: время начала симптомов, введенные препараты, реакцию пациента.
• Гигиена и комфорт. Поддерживать чистоту кожи (влажная от пота — протереть), предотвратить пролежни (поворачивать тело каждые 2 часа в коме). Обеспечить спокойную среду, минимизировать стресс.

В стационаре медсестра организует интенсивный уход: инфузии глюкозы, мониторинг электролитов, профилактику осложнений (например, аспирационной пневмонии).

Период реабилитации после комы

После выхода из комы (обычно через 5-15 мин после введения глюкозы) начинается реабилитация, направленная на восстановление и профилактику рецидивов. Продолжительность — от нескольких дней до недель, в зависимости от тяжести (если кома >30 мин — риск неврологических дефицитов).

• Мониторинг и контроль. Ежедневно измерять глюкозу (4-6 раз/сутки), вести дневник. Корректировать дозы инсулина с врачом. Следить за признаками рецидива. слабость, тремор. Проверять когнитивные функции (память, внимание), так как частые комы могут привести к нарушениям.
• Питание и гидратация. Восстановить баланс. начинать с легких углеводов (каши, фрукты), затем перейти к сбалансированной диете (50-60% углеводов, низкий гликемический индекс). Избегать голодания, алкоголя. Медсестра помогает составлять меню, учит считать хлебные единицы.
• Физическая реабилитация. Умеренные нагрузки для восстановления. ходьба, гимнастика для ног (из PDF. сжимать пальцы, вращать стопами — 10 повторений). Избегать интенсивных упражнений первые дни. Медсестра контролирует пульс во время занятий, предотвращает падения.
• Психологическая поддержка. После комы возможны тревога, депрессия, страх рецидива. Медсестра проводит беседы, учит самопомощи, вовлекает родственников. Рекомендовать консультацию психолога.
• Профилактика осложнений. Уход за кожей (гигиена стоп, предотвращение пролежней), мониторинг почек (анализ на альбумин), глаз (осмотр офтальмолога). Обучение пациента. ношение браслета с диагнозом, хранение глюкагона.
• Домашний уход. На дому сиделка обеспечивает регулярный прием лекарств, питание по графику, физическую активность. Проводит обучение. как измерять сахар, распознавать симптомы. Для пожилых — особый акцент на предотвращение падений и инфекций.

Реабилитация требует командного подхода: медсестра координирует с врачом, диетологом. Цель — вернуть пациента к нормальной жизни, минимизируя риски.

Уход за больными на дому

Уход за пациентом при склонности к гипогликемии направлен на профилактику приступов и постоянный мониторинг состояния. Ежедневно необходимо контролировать уровень сахара в крови с помощью глюкометра и вести дневник, где фиксируются показатели глюкозы, питание и физические нагрузки.

Рацион должен быть сбалансированным: примерно половину рациона составляют сложные углеводы, около пятой части — белки и четверть — жиры. Простые сахара и алкоголь исключаются. Питание должно быть регулярным, дробным — 5–6 раз в день.

Физическая активность допускается только умеренная — например, прогулки или лёгкая гимнастика, при этом важно контролировать уровень сахара до и после нагрузки и при необходимости корректировать дозу инсулина.

Лекарственные препараты принимаются строго по назначенной схеме. Пациент должен всегда иметь при себе источник глюкозы, препарат глюкагона и документы, подтверждающие диагноз.

Профилактика включает минимизацию стрессов, предупреждение инфекций и обязательное обучение пациента и его родственников в школах диабета. Рекомендуется ношение браслета или жетона с указанием диагноза.

Особенности ухода заключаются в обеспечении безопасности пациента — предотвращении падений при слабости, соблюдении гигиены и оказании эмоциональной поддержки. При развитии комы важно сохранять спокойствие и действовать строго по установленному алгоритму. Если состояние комы длится более 30 минут, существует высокий риск необратимых изменений в мозге. Необходимы регулярные визиты к эндокринологу для контроля лечения и коррекции терапии.

Помощь профессиональной сиделки

Если вам необходима забота и профессиональная поддержка после гипогликемической комы или в период реабилитации — обратитесь в патронажную службу «Надежная Опора» в Москве. Мы предоставляем подготовленных сиделок и патронажных сестёр с медицинским образованием и опытом работы с тяжелыми состояниями, включая уход в домашних условиях и стационарах.

Вы заключаете официальный договор — мы берём ответственность за качество и стабильность ухода. Наши сотрудники проходят регулярные тренинги и имеют рекомендации, поэтому вы получаете квалифицированную помощь, поддержку и душевное спокойствие.

Мы адаптируем график под ваши нужды: круглосуточный режим с проживанием, ночной уход, ночлег, либо приходящая помощь — всё по вашему выбору. Доступны услуги по всему городу, в том числе на дому, в стационаре или выезд за город.