Уход за больными с трахеостомой

Трахеостомия — рассечение трахеи — проводится в тех случаях, когда естественное прохождение воздуха через трахею невозможно.

В ряде случаев, например при опухолях гортани или голосовых связок, трахеостомия осуществляется планово. В других ситуациях вмешательство выполняется экстренно.

К трахеостоме, сделанной в послеоперационном периоде, может быть подсоединена дыхательная аппаратура для проведения принудительной вентиляции лёгких. Трахеостома бывает временной и постоянной.

У пациентов с трахеостомой нарушены функции верхних дыхательных путей: обогрев, фильтрация и увлажнение вдыхаемого воздуха. Из-за этого выделяется секрет и появляются слизистые пробки. Именно поэтому уход за таким пациентом требует чёткого соблюдения алгоритма действий и профессиональной подготовки.

При уходе за пациентом с трахеостомой сестринский уход включает удаление слизи, очистку кожи вокруг стомы, гигиену полости рта, а также оценку возможных осложнений.

Уход за трахеостомической трубкой

Трахеостомическая трубка — центральный элемент всей системы жизнеобеспечения пациента.

Наружную трубку удаляет только врач, внутреннюю — промывает сестра (а в домашних условиях — пациент) в соответствии с принятыми технологиями.

Внешнюю часть трубки и кожу вокруг стомы нужно очищать ежедневно. Внутреннюю трубку (если она сменная) промывают несколько раз в день. Полную замену трубки проводит медицинский работник или обученный родственник с необходимой периодичностью.

Канюленоситель должен постоянно выполнять санацию канюли и производить уход за внутренней канюлей. Перед любой манипуляцией с трубкой медицинский персонал обязан соблюдать асептику: перед санацией трахеобронхиального дерева следует выполнить санацию верхних дыхательных путей и гортаноглотки, после чего сменить перчатки и вскрыть новый катетер для санации.

Санация трахеобронхиального дерева

Санация трахеобронхиального дерева (ТБД) — одна из ключевых регулярных процедур.

Санация трахеобронхиального дерева показана непосредственно после интубации трахеи или трахеотомии независимо от показаний к ним, а также при аспирации пищевыми массами, желудочным содержимым, кровью.

Санацию трахеи следует производить в одноразовых перчатках специальными одноразовыми катетерами осторожно, по мере накопления слизи в верхних дыхательных путях, но не менее 8 раз в сутки.

Непременным условием является хорошее вакуумное разряжение. Современные катетеры для санации имеют сбоку специальное отверстие для контроля разряжения.

При планируемой аспирации мокроты только из трахеи положение больного — на спине; если планируется также санация из главных бронхов, голову пациента поворачивают в сторону, противоположную санируемому бронху.

После санации трахеобронхиального дерева следует оценить равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания, затем продолжить ИВЛ с повышенной дотацией кислорода в течение 5 минут, после чего вернуться к исходным параметрам.

Уход за кожей вокруг стомы

Кожа в области трахеостомы подвержена мацерации, раздражению и инфицированию.

Уход заключается в том, чтобы аккуратно протирать кожу вокруг отверстия стомы салфеткой, смоченной антисептиком на водной основе или физиологическим раствором, удаляя слизь и засохший секрет.

Риск осложнений можно снизить правильным уходом за кожей в области трахеостомы, регулярной сменой повязки под канюлей и очисткой канюли снаружи.

Увлажнение вдыхаемого воздуха

Воздушный поток поступает непосредственно в трахею, обходя нос, где в норме осуществляется термическая обработка, увлажнение и фильтрация.

Сухой воздух провоцирует формирование корок, повреждение слизистой оболочки и нарушение мукоцилиарного клиренса (естественной способности дыхательных путей самоочищаться).

Больных с трахеостомой необходимо содержать в помещении с повышенной влажностью воздуха. Увлажнение достигается использованием тепловлагообменников (искусственных носов) или фильтров HME. Применяют также увлажнители, небулайзеры и влажные салфетки на канюле.

При выходе на холод необходимо закрывать отверстие канюли чистой тканью, а в жару защитную ткань рекомендуется увлажнять.

Гигиена полости рта

Уход за полостью носа и рта позволяет предотвратить нисходящие инфекции дыхательных путей. Ротовая полость остаётся потенциальным источником бактериальной нагрузки даже у пациентов, которые не принимают пищу перорально. Патронажная сестра проводит орошение полости рта антисептическими растворами, обработку слизистых и гигиену зубов не реже двух раз в сутки.

Особенности питания пациента с трахеостомой

Первое время нередко возникают проблемы с глотанием пищи. При этом показано внутривенное питание или кормление через зонд, установленный в желудке. Впоследствии большинство пациентов могут принимать пищу самостоятельно.

Иногда восстановить глотание бывает сложно, для этого приходится работать с логопедом.

При наличии глотательной функции пациент принимает пищу в спокойном состоянии, сидя или с приподнятым головным концом кровати.

Ввиду отсутствия естественных защитных барьеров носоглотки следует избегать запылённых и загазованных мест.

Возможные осложнения и их профилактика

Осложнения при трахеостоме делятся на ранние и поздние. Ранние осложнения: кровотечение, повреждение соседних органов, подкожная эмфизема (скопление воздуха под кожей), смещение или выпадение трубки.

Обструкция дыхательных путей — осложнение, которое может произойти в любое время после установки трубки. Обычно оно вызвано слизистой пробкой. Чтобы помочь пациенту, нужно удалить и очистить внутреннюю канюлю или отсосать слизь.

Могут возникнуть трахеопищеводные свищи и стеноз трахеи, вызванные высоким давлением манжеты или травмой во время установки трубки.

Снизить риск осложнения помогут регулярная очистка и соблюдение оптимального давления манжеты.

Ниже представлены основные осложнения и меры профилактики в табличном виде:

Осложнение	Причина	Профилактика
Обструкция трахеи слизистой пробкой	Недостаточная санация, сухой воздух	Санация ≥ 8 раз в сутки, увлажнение воздуха
Инфекция в области стомы	Несоблюдение асептики	Ежедневная обработка кожи антисептиком
Стеноз трахеи	Высокое давление манжеты, длительное ношение трубки	Контроль давления манжеты, регулярная смена канюли
Выпадение трубки	Ненадёжная фиксация	Контроль положения трубки и состояния фиксаторов
Трахеопищеводный свищ	Давление манжеты, механическая травма	Соблюдение техники установки и ухода

При появлении следующих симптомов необходимо немедленно вызвать врача:

• боль, не проходящая после приёма лекарств;
• нарушение дыхания;
• нерегулярное сердцебиение;
• выделение из трахеостомы густой слизи, гноя, пробок, корок;
• повышение температуры тела до 38 °C и выше.

Водные процедуры и бытовая безопасность

Пациенту с трахеостомой нельзя погружаться в воду, в том числе в ванну, водоём или бассейн. Во время душа следует защищать трахеостому от попадания брызг воды: необходимо направлять струи воды ниже шеи, а при мытье головы пользоваться защитными приспособлениями.

Искусственные носы, фильтры и теплообменники позволяют очищать вдыхаемый воздух, подогревать и увлажнять его, то есть выполняют функцию верхних дыхательных путей.

Психологический аспект и коммуникация

Если трахеостома будет временной, следует особенно подчеркнуть это при беседе с пациентом, поскольку психологически это воспринимается как благоприятный прогноз.

Пациент может обучиться разговаривать, прикрыв отверстие трахеостомической трубки пальцем, обёрнутым стерильной салфеткой.

Профессиональный уход за больными с трахеостомой в Москве

Перед выпиской из стационара пациент или его родственники должны быть обучены уходу за трахеостомой и смене трахеостомических трубок. Однако даже при наличии такого обучения объём необходимых манипуляций — санация дыхательных путей, контроль манжеты, обработка кожи, оценка осложнений — требует профессиональной медицинской подготовки.

Патронажная служба «Надежная опора» (opora-patron.ru) предоставляет сиделок с медицинским образованием и патронажных сестёр для ухода за трахеостомированными пациентами на дому и в стационаре. Форматы работы: почасовое дежурство, ночное или суточное присутствие, проживание рядом с пациентом. Специалисты службы выполняют весь комплекс манипуляций по утверждённым протоколам, контролируют состояние пациента и своевременно реагируют на ухудшения.

Список использованной литературы

1. Мухина С. А., Тарновская И. И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — Глава 12. Уход за трахеостомой. [Электронный ресурс]. URL: https://asv0825.ru/sestrinskoe_delo/179.html
2. Балалов В. У., Ямин С. М., Романова Е. С. Жизнь с трахеостомой: практическое пособие для пациентов и их родственников. — М.: Издательство «Планида», 2014. [Электронный ресурс]. URL: https://nda.ru/images/catalog/PORTEX/trachostomylife.pdf
3. Шляга И. Д. Трахеостомия: показания, техника, осложнения, уход в послеоперационном периоде: учебно-методическое пособие для студентов 4–6 курсов. — Гомель: Гомельский государственный медицинский университет, 2012. [Электронный ресурс]. URL: https://elib.gsmu.by/bitstream/handle/GomSMU/2941/
4. Трахеостомия у нейрохирургических больных: монография / Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. Раздел 15. Санация трахеи. [Электронный ресурс]. URL: https://nsicu.ru/books/32/chapters/630
5. Кафедра оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета. Трахеостома: учебно-методическое пособие. — СПб.: ПСПбГМУ. [Электронный ресурс]. URL: https://www.1spbgmu.ru/images/home/universitet/Struktura/Kafedry/Kafedra_otorinolaringology/Трахеостома.pdf
6. Трахеостомия в практике врача-реаниматолога // Официальный сайт ФГБУ «Клиническая больница № 1» (Волынская) УД Президента РФ. — 2015. [Электронный ресурс]. URL: https://volynka.ru/Articles/Text/336
7. Национальный научно-исследовательский центр оториноларингологии ФМБА России (НИКИО). Осложнения трахеостомии. — М., 2020. [Электронный ресурс]. URL: https://nikio.ru/wp-content/uploads/2020/08/Осложнения-трахеостомии-оконч..pdf
8. Министерство здравоохранения Иркутской области. Гастростома и трахеостома в практике врача-педиатра: показания и уход. — Иркутск: Министерство здравоохранения Иркутской области. [Электронный ресурс]. URL: https://minzdrav-irkutsk.ru/upload/iblock/432/432ee9a7fbcabcd1cf438f8fa46dd3df.pdf
9. Сатишур О. Е. ИВЛ. Санация трахеобронхиального дерева (ТБД). — Раздел монографии по интенсивной терапии. [Электронный ресурс]. URL: http://stomfaq.ru/soderjanie-predisloviespisok-sokrashenij/index28.html
10. Национальный институт онкологии. Что такое трахеостома и как за ней ухаживать в домашних условиях. [Электронный ресурс]. URL: https://www.niioncologii.ru/highlights/index?id=8740