Уход за больным тиреотоксикозом

Тиреотоксикоз — это состояние, при котором в крови постоянно повышен уровень гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4), что отравляюще действует на весь организм. [1] Это не самостоятельная болезнь, а следствие различных нарушений — как в самой щитовидной железе, так и в других органах.

Чаще всего причиной становится болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — аутоиммунное заболевание, при котором иммунитет ошибочно заставляет щитовидную железу вырабатывать слишком много гормонов. На эту причину приходится от 60 до 80% всех случаев. [3] Среди других причин — узловые образования в щитовидной железе, ее воспаление (тиреоидит де Кервена), а также передозировка гормональных препаратов (левотироксина). [3]

По данным Американской тиреоидологической ассоциации, тиреотоксикоз встречается примерно у 1,2% людей, из них 0,5% — явные формы и 0,7% — скрытые. [3] Женщины болеют в 5–10 раз чаще мужчин, чаще всего в возрасте от 20 до 50 лет. [1]

Клинические проявления и их значение для ухода

Избыток гормонов щитовидной железы разгоняет обмен веществ во всем организме, что и вызывает характерные симптомы. Со стороны сердца это постоянно учащенное сердцебиение (100–120 и более ударов в минуту), повышение верхнего давления, а у пациентов старше 60 лет — мерцательная аритмия (нарушение ритма сердца), которая встречается у 10–25% больных с явной формой болезни. [3]

Со стороны нервной системы наблюдаются мелкая дрожь в пальцах вытянутых рук, повышенная возбудимость, резкие перепады настроения, тревожность, бессонница и рассеянность. [1] Пациенты часто жалуются на сильную мышечную слабость, особенно в бедрах и плечах. Такое поражение мышц (тиреотоксическая миопатия) выявляется у 60–80% больных и проявляется тем, что человеку трудно подниматься по лестнице, вставать со стула или поднимать руки выше головы. [3]

Типичный признак — прогрессирующая потеря веса при хорошем или даже чрезмерном аппетите, что связано с разрушающим действием избытка гормонов. [1] Также отмечаются повышенная потливость, непереносимость жары, частый стул, нарушения менструального цикла у женщин. При болезни Грейвса часто развивается эндокринная офтальмопатия — экзофтальм (пучеглазие), отёк век, диплопия (двоение в глазах), что создаёт дополнительные сложности в повседневном уходе. [1, 3]

Основы медикаментозной терапии

Лечение направлено на то, чтобы вернуть уровень гормонов в норму и защитить органы от их токсического действия. Главная группа препаратов — тиреостатики, которые подавляют выработку гормонов в щитовидной железе. [3]

Для быстрого облегчения симптомов со стороны сердца назначают бета-блокаторы. Они не только замедляют сердцебиение, но и частично блокируют превращение менее активного гормона Т4 в более активный Т3. [3]

Курс лечения тиреостатиками обычно длится 12–18 месяцев. [3] Если лекарства не помогают или болезнь возвращается после их отмены, рассматривают более радикальные методы: лечение радиоактивным йодом или хирургическое удаление щитовидной железы. [3]

Принципы ухода за больным тиреотоксикозом

Организация режима и окружающей среды

Повышенный метаболизм и возбудимость нервной системы диктуют необходимость создания для пациента максимально спокойной обстановки. Помещение следует проветривать несколько раз в день и поддерживать в нём температуру на уровне 18–20 °C, поскольку больные тиреотоксикозом плохо переносят жару из-за усиленного теплообразования. [1]

Физические нагрузки в период декомпенсации ограничиваются. Пациенту с выраженной тахикардией и мышечной слабостью показан полупостельный или постельный режим. [1] По мере нормализации гормонального фона двигательная активность постепенно расширяется. Сиделка или патронажная сестра помогает пациенту при перемещении, если тиреотоксическая миопатия затрудняет самостоятельное передвижение, и обеспечивает безопасность при головокружениях, связанных с сердечно-сосудистыми нарушениями.

Сон и отдых имеют критическое значение. Бессонница и тревожность, характерные для тиреотоксикоза, требуют соблюдения строгого режима дня с фиксированным временем отхода ко сну, исключением кофеинсодержащих напитков во второй половине дня и минимизацией эмоциональных раздражителей в вечерние часы. [1]

Контроль медикаментозной терапии и лабораторных показателей

Ухаживающий персонал обеспечивает строгое соблюдение графика приёма тиреостатиков и бета-блокаторов. Пропуск даже одной дозы лекарства может спровоцировать колебания уровня тиреоидных гормонов и ухудшение состояния. [3] Сиделка с медицинским образованием ведёт дневник приёма лекарств, фиксируя время, дозировку и переносимость каждого препарата.

Важно внимательно следить за побочными эффектами препаратов для щитовидной железы (тиреостатиков). Самое опасное осложнение — это агранулоцитоз, то есть резкое падение уровня защитных клеток крови (нейтрофилов). Он проявляется внезапным скачком температуры выше 38,5 °C, сильной болью в горле и появлением язвочек во рту. [3] При возникновении таких признаков прием лекарства нужно немедленно прекратить, а пациента — срочно отправить в больницу. Медицинская сестра должна четко знать этот порядок действий и без промедления сообщить обо всем лечащему врачу.

Регулярный лабораторный контроль включает определение уровня ТТГ, свободного Т4 и свободного Т3 в крови, а также общего анализа крови с лейкоцитарной формулой. [3] На начальном этапе лечения анализы сдаются каждые 4–6 недель, в дальнейшем — каждые 2–3 месяца. [3] Сиделка организует своевременную сдачу анализов и ведёт журнал результатов.

Диетическое питание

Питание больного тиреотоксикозом должно компенсировать выраженные энергетические потери, обусловленные ускоренным метаболизмом. Суточная калорийность рациона при выраженном тиреотоксикозе увеличивается до 3000–3500 ккал и более в зависимости от степени дефицита массы тела. [1]

Основу рациона составляют продукты с высоким содержанием белка (нежирное мясо, рыба, молочные продукты, яйца), поскольку катаболические процессы приводят к потере мышечной массы. [1] Увеличивается потребление свежих овощей и фруктов как источников витаминов и минералов. Ограничиваются продукты, возбуждающие нервную систему: крепкий чай, кофе, шоколад, острые специи. [1]

Принципиальным моментом является ограничение поступления йода с пищей. Пациенту исключаются морская капуста, морепродукты, йодированная соль, а также пищевые добавки, содержащие йод. [3] Избыточное поступление йода может снижать эффективность тиреостатической терапии и провоцировать обострение заболевания.

Наблюдение за жизненно важными показателями

Патронажная сестра ежедневно контролирует и записывает следующие параметры: частоту сердечных сокращений в покое (утром до подъёма и вечером), артериальное давление, температуру тела, массу тела (не реже одного раза в неделю), частоту и характер стула. [1, 3]

Учащение пульса в покое свыше 100 ударов в минуту, появление перебоев в работе сердца, нарастание одышки при минимальной нагрузке или отёков на голенях могут свидетельствовать о развитии тиреотоксического сердца и требуют внеплановой консультации кардиолога. [3] Прогрессирующее снижение массы тела на фоне адекватной калорийности питания указывает на недостаточную дозу тиреостатика и необходимость коррекции терапии. [1]

Уход при эндокринной офтальмопатии

При болезни Грейвса, осложнённой эндокринной офтальмопатией, уход за глазами приобретает особое значение. Неполное смыкание век (лагофтальм) приводит к высыханию роговицы и повышает риск кератита. [1] Днём пациенту назначаются увлажняющие глазные капли (препараты искусственной слезы), которые закапываются каждые 2–3 часа. [1] На ночь на глаза накладывается защитная мазь и применяется влажная повязка для предотвращения пересыхания роговицы во время сна. [1]

Сиделка следит за тем, чтобы пациент носил солнцезащитные очки при выходе на улицу, спал с приподнятым изголовьем кровати на 15–20° для уменьшения периорбитального отёка и избегал длительного зрительного напряжения. [1]

Психологическая поддержка

Эмоциональная нестабильность при тиреотоксикозе имеет органическую природу и обусловлена прямым воздействием тиреоидных гормонов на центральную нервную систему. [1] Раздражительность, плаксивость, вспышки гнева и тревожность не являются чертами характера пациента, а представляют собой симптомы заболевания, которые регрессируют по мере достижения эутиреоидного состояния.

Ухаживающий персонал сохраняет ровный, спокойный тон общения, избегает конфликтных ситуаций и предоставляет пациенту возможность проговаривать свои переживания. Родственников информируют о природе поведенческих изменений, что помогает снизить напряжённость в семье. [1]

Тиреотоксический криз: распознавание и неотложные действия

Тиреотоксический криз — это жизнеугрожающее осложнение тиреотоксикоза, характеризующееся резким обострением всех симптомов заболевания. Летальность тиреотоксического криза даже при своевременном лечении составляет от 20 до 30%. [5] Криз может быть спровоцирован инфекцией, хирургическим вмешательством, резкой отменой тиреостатиков, стрессом или травмой. [5]

Клиническая картина криза включает лихорадку выше 39 °C, тахикардию свыше 140 ударов в минуту, аритмию, профузное потоотделение, резкое психомоторное возбуждение с переходом в сопор и кому, тошноту, рвоту, диарею, желтуху. [5]

При подозрении на тиреотоксический криз ухаживающий персонал немедленно вызывает скорую медицинскую помощь. До приезда бригады пациента укладывают с приподнятым изголовьем, обеспечивают приток свежего воздуха, на лоб и крупные сосуды помещают холодные компрессы для снижения температуры тела, контролируют пульс и артериальное давление. [5] Самостоятельное введение каких-либо препаратов без назначения врача не допускается.

Формы тиреотоксикоза и специфика ухода

Форма тиреотоксикоза	Ключевые особенности	Приоритеты в уходе
Лёгкая (субклиническая)	Снижение ТТГ при нормальных Т3 и Т4, минимальная симптоматика	Контроль пульса и массы тела, соблюдение диеты, наблюдение за динамикой анализов [3]
Среднетяжёлая (манифестная)	Тахикардия, похудание, тремор, потливость, снижение трудоспособности	Строгий приём тиреостатиков, высококалорийное питание, ограничение нагрузок, мониторинг ЭКГ [1, 3]
Тяжёлая	Выраженная кахексия, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, миопатия	Постельный режим, круглосуточное наблюдение, контроль диуреза и отёков, профилактика пролежней [1, 3]
Тиреотоксический криз	Лихорадка, тахикардия >140, психоз, полиорганная недостаточность	Экстренная госпитализация, контроль витальных функций каждые 15–30 минут, инфузионная терапия по назначению врача [5]

Когда необходима профессиональная помощь

Тиреотоксикоз — заболевание, требующее длительного, часто многомесячного лечения и тщательного повседневного контроля. Родственники пациента далеко не всегда располагают временем и специальными знаниями для обеспечения полноценного ухода, особенно при тяжёлых формах заболевания, сопутствующей эндокринной офтальмопатии или наличии тиреотоксического сердца.

Патронажная служба «Надежная опора» предоставляет сиделок с медицинским образованием и патронажных сестёр для ухода за больными тиреотоксикозом на дому и в стационаре. Формат работы подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния: почасовые визиты для контроля приёма препаратов и измерения жизненных показателей, ночные дежурства для пациентов с выраженной бессонницей и ночной тахикардией, суточное дежурство или постоянное проживание при тяжёлом тиреотоксикозе и в период реабилитации после тиреотоксического криза.

Профессиональный уход за больным тиреотоксикозом позволяет обеспечить приверженность лечению, своевременно выявить угрожающие осложнения и создать условия для скорейшего достижения эутиреоидного состояния.

Список использованной литературы

1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология: национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 752 с.
2. Фадеев В. В. Заболевания щитовидной железы в регионе лёгкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. М.: Адамантъ, 2005. 192 с.
3. Ross D. S., Burch H. B., Cooper D. S., Greenlee M. C., Laurberg P., Maia A. L., Rivkees S. A., Samuels M., Sosa J. A., Stan M. N., Walter M. A. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis // Thyroid. 2016. Vol. 26, No. 10. P. 1343–1421.
4. Bahn R. S., Burch H. B., Cooper D. S., Garber J. R., Greenlee M. C., Klein I., Laurberg P., McDougall I. R., Montori V. M., Rivkees S. A., Ross D. S., Sosa J. A., Stan M. N. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists // Thyroid. 2011. Vol. 21, No. 6. P. 593–646.
5. Burch H. B., Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm // Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 1993. Vol. 22, No. 2. P. 263–277.