Уход за больными при склеритах

Склерит — это тяжелое воспаление, которое поражает склеру (белок глаза) на всю ее толщину. [1] В отличие от более легкого эписклерита, где воспаляется только поверхность, склерит проникает в глубокие слои ткани. Это создает прямую угрозу зрению, а при самых тяжелых формах может привести к разрушению и разрыву оболочки глаза. [1, 2]

Болезнь встречается довольно редко: по данным американского исследования клиники Уилмера, в год выявляют около 6 случаев на 100 000 человек. [3] Почти всегда (в 94% случаев) возникает передний склерит. Задний склерит бывает значительно реже, и врачам гораздо труднее его распознать. [3]

Особенности лечения и ухода за такими пациентами связаны с тремя факторами. Во-первых, болезнь сопровождается сильной болью, которая особенно беспокоит по ночам и усиливается при любом движении глаз. [1] Во-вторых, почти в половине случаев склерит развивается на фоне аутоиммунных заболеваний (таких как ревматоидный артрит, волчанка и др.), поэтому лечить нужно не только глаз, но и весь организм. [3, 4] В-третьих, пациентам требуется долгое лечение сильными препаратами — гормонами (кортикостероидами) и средствами, снижающими активность иммунитета (иммуносупрессорами), прием которых необходимо строго контролировать. [4]

Классификация склеритов и клинические проявления

Клиническая картина склерита варьируется в зависимости от формы заболевания. Согласно общепринятой классификации, предложенной Уотсоном и Хейрехом и закреплённой в национальных руководствах, выделяют передний и задний склерит. [1, 2] Передний склерит, в свою очередь, подразделяется на диффузный, узловой и некротизирующий. [1]

Диффузный передний склерит проявляется выраженным покраснением белка глаза с характерным синевато-фиолетовым оттенком. Глаз при этом болит (от умеренной до сильной боли), слезится и остро реагирует на свет. [1]

При узловой форме на белке глаза появляются один или несколько болезненных плотных узелков, которые не смещаются при нажатии. [1]

Некротизирующий склерит — самая тяжелая форма. Он сопровождается сильнейшей болью, истончением оболочки глаза и может привести к ее разрыву (перфорации). По данным исследования Jabs и соавторов, в 73% случаев он связан с системными васкулитами (воспалением сосудов) и чаще всего приводит к серьезному ухудшению или потере зрения. [3]

При заднем склерите снаружи глаз может выглядеть абсолютно здоровым, но человек чувствует боль глубоко в глазнице, у него падает зрение, отекают сетчатка и зрительный нерв. [1]

Особенности медикаментозной терапии склеритов

Лечение склерита носит ступенчатый характер и зависит от формы и тяжести заболевания. При диффузном и узловом переднем склерите первой линией терапии выступают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) в системной форме. [4] При недостаточной эффективности или при некротизирующем склерите назначаются системные глюкокортикостероиды. [4]

В случаях, когда кортикостероидная терапия не позволяет контролировать воспаление или вызывает тяжёлые побочные эффекты, применяются иммуносупрессивные препараты. [4] Местная терапия (капли и мази) играет вспомогательную роль и не заменяет системного лечения при истинном склерите. [1]

Для ухаживающего персонала и родственников пациента критически важно понимать, что самовольное изменение дозировок или пропуск приёма препаратов недопустимы, поскольку это может спровоцировать обострение воспаления и необратимую потерю зрения. [4]

Принципы ухода за больными при склеритах

Организация пространства и режима

Пациент со склеритом нуждается в щадящем зрительном режиме. В помещении, где находится больной, следует обеспечить приглушённое рассеянное освещение, поскольку яркое освещение усиливает светобоязнь и провоцирует рефлекторное слезотечение. [1] Прямые солнечные лучи необходимо исключить: окна закрываются плотными шторами или жалюзи, а при выходе на улицу пациенту рекомендуется использовать солнцезащитные очки с боковой защитой.

Режим дня строится с учётом усиления болевого синдрома в ночные часы, что характерно для склерита. [1] Ночной отдых пациента часто нарушается, поэтому сиделке или патронажной сестре важно предусмотреть возможность дневного сна в затемнённом помещении. Физические нагрузки и наклоны головы вниз ограничиваются, так как они могут усиливать внутриглазное давление и болевые ощущения. [5]

Контроль медикаментозной терапии

Одной из ключевых задач ухаживающего персонала является обеспечение точного и своевременного приёма лекарственных препаратов. При склерите пациент одновременно получает системные препараты (таблетки, капсулы) и, как правило, местные средства (глазные капли, мази). [4] Сиделка с медицинским образованием ведёт журнал приёма лекарств, фиксируя время, дозировку и реакцию пациента на каждый препарат.

Закапывание глазных капель требует соблюдения определённой техники. Перед процедурой ухаживающий тщательно моет руки с мылом и обрабатывает их антисептиком. Пациент запрокидывает голову назад или ложится на спину, нижнее веко мягко оттягивается вниз, и капля наносится в конъюнктивальный мешок, не касаясь пипеткой поверхности глаза или ресниц. [5] После закапывания пациенту рекомендуется закрыть глаз и слегка прижать внутренний угол глаза пальцем на 1–2 минуты для уменьшения системного всасывания препарата. Если назначено несколько видов капель, интервал между их введением должен составлять не менее 5–10 минут. [5]

Особое внимание уделяется контролю побочных эффектов системной терапии. Длительный приём кортикостероидов может вызывать повышение артериального давления, уровня глюкозы в крови, отёчность, раздражительность и нарушения сна. [4] Патронажная сестра ежедневно измеряет артериальное давление и, при наличии глюкометра, контролирует уровень гликемии, записывая все показатели в дневник наблюдения.

Гигиена глаз и профилактика осложнений

Гигиенический уход за глазами при склерите направлен на предотвращение вторичного инфицирования и механического раздражения воспалённых тканей. Утром и вечером проводится туалет глаз: стерильным марлевым тампоном, смоченным в тёплом физиологическом растворе или кипячёной воде, аккуратно удаляются выделения из конъюнктивальной полости по направлению от наружного угла глаза к внутреннему. [5] Для каждого глаза используется отдельный тампон.

Пациенту категорически запрещается тереть глаза руками, использовать контактные линзы и декоративную косметику для глаз на весь период лечения. [1] Полотенца и наволочки меняются ежедневно и стираются при температуре не ниже 60 °C. Если пациент носит повязку на глаз, её заменяют не реже двух раз в сутки или по мере загрязнения. [5]

Наблюдение за динамикой состояния

Ухаживающий персонал ежедневно оценивает и документирует следующие параметры: интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 баллов, степень гиперемии склеры, наличие отёка век, остроту зрения (насколько пациент способен различать предметы на привычном расстоянии), характер и количество отделяемого из глаз. [5]

Тревожными признаками, требующими немедленного вызова врача, являются резкое усиление боли, внезапное снижение зрения, появление тёмного пятна в поле зрения, нарастание отёка тканей вокруг глаза, повышение температуры тела выше 38 °C. [1, 5] Эти симптомы могут указывать на прогрессирование некротизирующего процесса, развитие вторичной инфекции или отслойку сетчатки при заднем склерите.

Психологическая поддержка и помощь в быту

Хроническая боль и угроза потери зрения создают значительную психоэмоциональную нагрузку для пациента. Исследования показывают, что пациенты с тяжёлыми формами склерита демонстрируют повышенный уровень тревожности и депрессивных симптомов. [3] Ухаживающий персонал поддерживает спокойную, доброжелательную обстановку, помогает пациенту ориентироваться в пространстве при сниженном зрении, сопровождает его на прогулках и при перемещении по дому.

Бытовая помощь включает приготовление пищи с учётом диетических ограничений, связанных с приёмом кортикостероидов. Рацион пациента должен быть обогащён кальцием и калием, содержать достаточное количество белка, при этом потребление поваренной соли и простых углеводов ограничивается для профилактики задержки жидкости и стероидного диабета. [4]

Формы склерита и специфика ухода

Форма склерита	Основные симптомы	Особенности ухода
Диффузный передний	Разлитая гиперемия, умеренная боль, слезотечение	Щадящий зрительный режим, контроль приёма НПВС, гигиена глаз [1, 4]
Узловой передний	Локальный болезненный узел, выраженная гиперемия	Ограничение зрительных нагрузок, защита глаза от механического воздействия, контроль болевого синдрома [1]
Некротизирующий	Резчайшая боль, истончение склеры, угроза перфорации	Круглосуточное наблюдение, строгий контроль иммуносупрессивной терапии, экстренная связь с офтальмологом [3, 4]
Задний	Глубокая боль в орбите, снижение зрения, минимальные внешние признаки	Контроль остроты зрения, помощь при дезориентации, сопровождение на диагностические обследования [1, 3]

Когда необходима профессиональная помощь

Самостоятельный уход за пациентом со склеритом сопряжён с рядом трудностей. Строгий график приёма препаратов, необходимость квалифицированного закапывания глазных капель, мониторинг побочных эффектов системной терапии и круглосуточное наблюдение при тяжёлых формах заболевания требуют участия специалиста с медицинским образованием.

Патронажная служба «Надежная опора» предоставляет сиделок с медицинским образованием и патронажных сестёр для ухода за больными со склеритами как на дому, так и в условиях стационара. Формат сотрудничества подбирается индивидуально: почасовой визит для контроля терапии и гигиенических процедур, ночное дежурство для пациентов с выраженным ночным болевым синдромом, суточное дежурство или постоянное проживание с пациентом при некротизирующих и задних склеритах.

Профессиональный уход позволяет не только повысить приверженность пациента к лечению и снизить риск осложнений, но и обеспечить родственникам возможность поддерживать привычный ритм жизни, зная, что их близкий находится под надёжным наблюдением.

Список использованной литературы

1. Аветисов С. Э. (ред.). Офтальмология: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 944 с.
2. Watson P. G., Young R. D. Scleral structure, organisation and disease. A review // Experimental Eye Research. 2004. Vol. 78, No. 3. P. 609–623.
3. Jabs D. A., Mudun A., Dunn J. P., Marsh M. J. Episcleritis and scleritis: clinical features and treatment results // American Journal of Ophthalmology. 2000. Vol. 130, No. 4. P. 469–476.
4. Sainz de la Maza M., Molina N., Gonzalez-Gonzalez L. A., Doctor P. J., Tauber J., Foster C. S. Scleritis therapy // Ophthalmology. 2012. Vol. 119, No. 1. P. 51–58.
5. Егоров В. В., Сорокин Е. Л. (ред.). Неотложная офтальмология: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 320 с.